Hepatitis ABC

 

a brochure for people who inject drugs, describes the latest scientific knowledge on the differing forms of hepatitis: their respective causes, symptoms, and prevention and treatment options

 

 

 

For Injectors

This brochure is for people who inject drugs and want more information about Hepatitis A, B and C. It tells about the most common types of viral (caused by a virus) Hepatitis and how you can reduce your risks of getting or spreading this disease. For people who inject drugs, Hepatitis is a serious health threat: one of the most common ways of getting Hepatitis is through sharing injecting equipment. In most areas today–rural, suburban or city–injectors are more likely to have Hepatitis B or C than HIV!

 

Hepatitis means “inflammation of the liver”. It is usually caused by one of three viruses: Hepatitis A, B, or C. The effects of each virus are different, but in some cases viral Hepatitis can lead to cirrhosis (scarring) of the liver, eventually causing serious, life-threatening disease, and even liver cancer. Although less common, Hepatitis can also be caused by heavy long-term alcohol use, some medicines, and illnesses passed down from your parents.

The liver keeps your body functioning smoothly. It helps digest food and get rid of toxins and other things foreign to your body (like drugs!). When the liver gets so damaged that it can’t work properly, a transplant may be your only medical option. Liver transplants are difficult, expensive and hard to get. Even after a transplant, Hepatitis C may sometimes re-appear in your new liver. This is why preventing Hepatitis, and, if you’re infected, early detection and care that keeps your liver from being seriously damaged, is so important!

 

Hepatitis A

Hepatitis A (HAV) is caused by a virus found in feces (shit). You can get Hepatitis A if you have contact with infected feces. The most common way this happens is through swallowing contaminated food or water. You can also get it through sexual acts like rimming (licking someone’s asshole) or sucking a guy off immediately after he’s had anal sex. In either case, the virus can be transmitted by tiny amounts of feces that you can’t see. Foods and liquids get contaminated by hands that aren’t washed, or aren’t washed right. Pots, pans, plates, knives and forks, serving spoons, etc can also be contaminated if not cleaned properly. And sometimes sewage pollution can contaminate food or drinking supplies.

Almost everyone infected with Hepatitis A recovers completely in about 4 to 8 weeksYou may have no symptoms, or you may suffer from nausea, vomiting, jaundice (yellow skin and/or eyes), diarrhea, and/or an extreme lack of energy. Hepatitis A is rarely dangerous, unless you also have Hepatitis C. When you have active Hepatitis A, you can pass the virus on to another person-even if you have no symptoms. Once you recover, you can’t spread Hepatitis A and you’re immune to getting it again. This is because your immune system develops antibodies that are able to fight off future exposures to Hepatitis A .

Hepatitis B

Hepatitis B (HBV) is caused by a virus found in blood, semen (cum), vaginal fluids, breast milk, and saliva (spit). It is spread by sharing syringes or infected water when injecting. It can also be spread by sharing other injection equipment (like cottons and cookers) and, perhaps, snorting or smoking devices (like straws or crack pipes).

Hepatitis B is transmitted sexually too, through unprotected vaginal, anal, or oral sex with a person infected with Hepatitis B. Hepatitis B can be transmitted from a pregnant woman to her fetus in the womb, or to her infant during or after birth. And because it is so easily transmitted through body fluids Hepatitis B is sometimes spread by ordinary household contacts —possibly through sharing things such as toothbrushes and razors.

When you are infected with Hepatitis B the sickness may start gradually, usually lasting a month or two. Sometimes you may not know you’re infected because you don’t look or feel sick: the virus can remain active within your system, and you can still infect others.

Only about 1% of people who get HBV die, and most people recover completely from Hepatitis B within about 6 months. These people are said to have had acute Hepatitis B. However, about 5 – 10% of people who get Hepatitis B remain capable of spreading the virus for the rest of their lives and can develop chronic liver disease.

These people are said to have chronic Hepatitis B.

Hepatitis C

Hepatitis C (HCV) is another virus found in blood and mostly transmitted through blood to blood contact. It is usually spread by sharing syringes or infected water when injecting.

It can also be spread by sharing other injection equipment (like cottons and cookers) and, perhaps, snorting or smoking devices (like straws or crack pipes).

Non-sterile tattooing and body piercing equipment can transmit the virus, too.

Sometimes Hepatitis C can be transmitted from a pregnant woman to her fetus in the womb.

It may also be possible to get it from ordinary household contacts like razors and toothbrushes shared with someone who has the virus.

In a small percentage of cases, Hepatitis C is transmitted through sexual contact, although not a lot is known about how this happens.

The risk of getting Hepatitis C from blood products is much less today since all blood products are now screened.

Most people do not know they are infected with Hepatitis C. Only a very few people with Hepatitis C develop the usual symptoms of hepatitis–jaundice, fever, and flu-like symptoms that can last up to six weeks–right after getting infected.

Others only discover they’re infected years later when they get sick and testing confirms they have the virus.

A large percentage of people (75-85%) with Hepatitis C never clear the virus out of their system. These people can continue to infect others, and are said to be “chronically infected”.

Most studies have reported that cirrhosis develops in 10-20% of the people who are chronically infected with Hepatitis C over a period of 20-30 years after the initial infection, and liver cancer in 1-5% of these people.

 

•fatigue

•mild fever

•muscle or joint aches

•nausea/vomiting

•loss of appetite

•mild stomach pain

•loss of taste for cigarettes

•diarrhea

•dark urine, light colored stools and jaundice (skin and/or the whites of the eyes look yellow)

Unfortunately, Hepatitis often goes undiagnosed because symptoms are mild or suggest only a flu-like illness.

Many people have no symptoms at all.

The only way to know for sure if you have Hepatitis is to have a blood test. Ask a doctor or needle exchange where you can have this done.

 

 

For more information about cleaning syringes and other injection equipment, contact a needle exchange or see HRC’s Getting Off Right IDU Safety Manual for a complete discussion of safer injection methods.

•It’s safest to use a new, sterile syringe and equipment (including cotton, filters, caps, spoons, cookers, and alcohol swabs) every time you inject. You can get new syringes in exchange for used ones at needle exchange programs -or pharmacies, in some states. Needle exchanges and other harm reduction programs can also provide you with cotton, alcohol swabs, and clean water.

•If you can’t get a new syringe, using bleach to clean your works and equipment (including caps and cookers) is effective against killing the Hepatitis B virus, but only if the bleach is in contact with what’s being cleaned for at least 2 minutes. This is different from the usual guidelines for cleaning syringes to kill HIV. The Hepatitis viruses are hardier than HIV, and therefore more difficult to destroy. It is believed that using bleach for 2 minutes also kills the Hepatitis C virus.

•It’s possible blood containing Hepatitis C can remain infectious outside of your body for up to 14 days. Do not put your syringe, plunger, or needle down on a dirty surface -such as a tabletop that has (or may have had) blood on it- as you could contaminate your syringe. Wash your hands thoroughly with soap and water before using your finger to find a vein, or to pick up a cotton. (It’s even better if you can wipe your fingers with an alcohol swab, too!)

•Use sterile water if possible. Otherwise, always use the cleanest water you can find for mixing and injecting drugs and rinsing injection equipment.

•Shoot your own drugs, if at all possible. One study has suggested that you have a higher risk of sharing needles if other people inject you: your partner might not be as careful about using someone else’ syringe as you would be!

Another study has observed groups of users where only one person knew how to shoot up. The person doing the injecting would get blood on his or her finger and then touch (and contaminate) the injection sites of everyone else in the group.

If you can’t inject yourself, make sure that the person who’s injecting you does not get his or her blood, or anyone else’s, on or around your injection site.

And make sure that they use a new, or at least properly cleaned, syringe!

 

To prevent Hepatitis A:

• Be as careful as possible to only eat food prepared under clean

• Keep your bathroom separate from your cooking and eating facilitiesconditions

• Wash your hands thoroughly after using the bathroom, and before cooking or eating

• Use protection when having sex (with condoms, dental dams, latex gloves), especially when practicing anal sex, or combinations of anal and oral sex

• Get vaccinated

 

To prevent Hepatitis B:

• Use protection when having sex (with condoms, dental dams, latex gloves)

• Use the safer injection guidelines outlined in this brochure

• Use less risky methods to take your drugs, like snorting and smoking with your own straws and pipes

• Get vaccinated

 

To prevent Hepatitis C:

• Use the safer injection guidelines outlined in this brochure

• Use protection when having sex (even though Hepatitis C is not commonly spread sexually, many people choose to practice safer sex to reduce the risk)

• Use less risky methods to take your drugs, like snorting and smoking with your own straws and pipes

 

Hepatitis A and B can be prevented by getting vaccinated. Currently, there is no vaccine for Hepatitis C. The Hepatitis A vaccine consists of two shots over 6 months. The Hepatitis B vaccine consists of 3 shots over 5-6 months.

To get full protection (immunity) against Hepatitis A or B, you must get all of the shots in each series.

If you are chronically infected with Hepatitis C, you may be at an increased risk to die from a Hepatitis A infection. If you have the Hepatitis C virus, vaccination against Hepatitis A is medically necessary.

Because so many injection drug users are also at risk for Hepatitis B, vaccination against both Hepatitis A & B is advisable.

WHERE DO I GET HEPATITIS A AND B VACCINES?

When you go to see a health provider, whether it’s your regular one or not, be confident in asking for the vaccines (you may want to bring this brochure with you).

Some clinics will only vaccinate you if you are a certain age, if you ask, or if you are a regular patient.

If you don’t have a regular health provider, or are having trouble finding one who will vaccinate you, ask your local needle exchange program or city or county health department where to go.

And remember, it’s always a good idea to get screened for Hepatitis A & B antibodies before you get vaccinated to make sure you aren’t already infected.

You can also call:

The National Hepatitis Hotline, 1-800-465-4837 or 1-800-GO-LIVER

 

There is no medication for Hepatitis A, nor for acute Hepatitis B. Rest and avoiding things that are toxic to your liver (like alcohol) help the healing process.

In severe cases that require hospitalization there are medicines, though, that lessen the symptoms of Hepatitis A and acute Hepatitis B: Compazine for nausea and intravenous fluids for dehydration. If it is causing health problems, chronic Hepatitis B can be treated with alpha interferon and/or 3TC (an HIV medicine).

About 33% of those treated will improve. Hepatitis C can also be treated with alpha interferon along with an anti-viral medication, ribavirin. This combination is expensive and difficult to take (and doctors are often reluctant to give it to active users), but it has been effective in 30-40% of the people with chronic Hepatitis C who have received the treatment.

Before taking interferon (or interferon and ribavirin), it is important to weigh the potential benefits against the very common negative side effects (flu-like fatigue, chronic fever, lack of energy and appetite, insomnia, depression, etc.). Depending on your personal situation, treatment with these drugs may or may not be advisable, so be sure to talk this over with your health provider.

Many people use alternative or complimentary therapies (such as acupuncture, herbs, and vitamins) to treat Hepatitis A, B and C. Although some people report that these therapies work, their effectiveness has yet to be scientifically proven. Contact the Harm Reduction Coalition if you would like more information on this subject.

 

• Try to cut back on alcohol use, or stop altogether. Your liver has to work extra hard to process alcohol; the more you drink the greater the chance of progression to serious liver disease from Hepatitis C.

• Get vaccinated against Hepatitis A, if you’re not immune. Hepatitis B may make you sicker if you already have Hepatitis C, so it’s probably a good idea to get vaccinated for Hepatitis B too.

• See a doctor regularly who understands Hepatitis C — and be sure to discuss all medicines, including over-the-counter and herbal, you are taking. If you have HIV too, you need to be careful about the medicines you take for it, as some are toxic to your liver.

• Be aware that street drugs can also be hard on your liver, and you never know what they’re cut with. Using smaller amounts, using less frequently, or stopping altogether will help your liver.

• It’s a good idea to be kind to your liver, by eating well and reducing stress! Minimally eat a balanced diet, but find a professional who can help you develop a personal menu. Consider exercising on a regular basis and finding stress management and relaxation techniques, such as meditation or yoga, that work for you.

Because our knowledge about Hepatitis is constantly changing and improving, the information in this brochure-collected in May, 1999- may no longer be current by the time you read this. Be sure to check with your health care provider for the latest developments in Hepatitis care and prevention.

 

Special thanks to Sharon Stancliff, M.D. for advice and edits, and to Kristen Ochoa and the UFO Study of the UCSF Department of Epidemiology, San Francisco General Hospital for permission to use portions of their Hepatitis brochure. Additional thanks to Robert Heimer, Ph.D.; Paula J. Lum, M.D., MpH; Brent Patterson; and David Perlman, M.D for their assitance.

©HRC 1999 The Straight Dope Education Series

Created to provide accurate information about drugs so that people can make rational, safer and informed decisions about their drug use.

This publication is designed to provide accurate and authoritative information about the subject matter covered. It is distributed with the understanding that the Harm Reduction Coalition is not engaged in rendering medical, legal, or other professional services.

 

“Narkotikarådet skal hermed anbefale, at der lægges vand ved de værktøjssæt med sprøjter og kanyler der uddeles og sælges af amterne som en del af den gældende danske skadesreduktionspolitik.

Anbefalingen skal ses på baggrund af de store problemer stofafhængige landet over har med at skaffe rent vand til injektion af stoffer. Det medfører, at de ofte benytter andre mere uhygiejniske væsker som øl, sodavand, regnvand eller vand fra urinaler der kan give alvorlige fysiske skader.

Manglen på rent vand medfører også hastig udbredelse af smitsomme sygdomme som f.eks. Hepatitis C, fordi stofafhængige deler væske i skyllebægre. Det høje risikoniveau er veldokumenteret i udenlandsk litteratur.

Anbefalingen er vedtaget af rådet på baggrund af en indstilling fra rådets skadesreduktionsarbejdsgruppe, der har til opgave at følge udviklingen på området og komme med eventuelle anbefalinger til rådet. Der gøres opmærksom på, at de offentlige repræsentanter i rådet på grund af sagens karakter har valgt ikke at udtale sig for eller imod rapportens indstillinger.

Som bilag blev der vedlagt rekommandation fra rådets skadesreduktionsarbejdsgruppe og notat fra sygeplejerske fra “Sygepleje på Hjul”, Nina Brunés, der er medlem af arbejdsgruppen:

 

Bilag 1:

 

Rekommandation fra arbejdsgruppen til rådet:

I henhold til kommissoriet for Narkotikarådets Skadesreduktionsarbejdsgruppe skal gruppen følge udviklingen på området og fremkomme med eventuelle anbefalinger til rådet. Kommissoriet indeholder ikke nærmere tilkendegivelser om formen for sådanne rekommandationer.

Skadesreduktionsgruppen har på to møder diskuteret de betydelige problemer der foreligger m.h.t. at skaffe rent vand i forbindelse med narkotikaafhængiges injektion af deres stoffer. Det har tidligere været diskuteret, om der ikke burde vedlægges en ampul med destilleret vand i de sæt med sprøjter og kanyler der uddeles/sælges som led i den gældende danske skadesreduktionspolitik.

Der vedlægges et notat fra gadesygeplejerske Nina Brunés om de problemer, mangelen på rent vand forårsager for narkomanerne på bl.a. Maria Kirkeplads.

På grund af manglende adgang til rent vand anvender de stofafhængige alle mulige andre væsker, herunder øl, sodavand/cola, regnvand eller urin jf. notatet.

Tilsvarende uhygiejniske teknikker er vel bekendt fra andre steder, hvor de stofafhængige behøver vand til at tilberede deres fix.

Det har tidligere i Narkotikarådet været fremført, at den stigende udbredelse af bl.a. Hepatitis C kan skyldes, at stofafhængige deler vand i bægre, der står frit fremme, eller i øvrigt deler værktøj.

Også andre infektioner kan foranlediges af injektioner med usterilt vand, ligesom injektion af sodavandsprodukter og alle mulige andre vandige produkter kan give anledning til skader.

Det høje risikoniveau er veldokumenteret i den internationale litteratur og at der vedlægges rent vand ved udlevering af værktøjssæt er en velkendt hygiejnisk foranstaltning i flere lande med en lang historie med sprøjte-/kanyleudlevering.

Det har tidligere været fremført, at udgiften til en vandampul er ca. 1 kr. pr. sæt.

En af arbejdsgruppens medlemmer, BrugerForeningens repræsentant, Jørgen Kjær, har foretaget forespørgsler herom i udlandet og har fået oplyst, at vandampuller vil kunne tilvejebringes for ca. 60 øre pr. stk. ved indkøb af tilstrækkeligt store kvanta.

Skadesreduktionsgruppen vil senere vende tilbage med en mere omfattende indstilling om udlevering af og indhold af værktøjssæt.

I betragtning af problemets presserende karakter finder gruppen imidlertid, at en rekommandation vedr. vand i værktøjssættene ikke bør afvente en sådan mere omfattende indstilling.

Det er vigtigt for de stofafhængiges helbred og overlevelse, at der foretages alle overkommelige foranstaltninger for at mindske deres helbredsrisici.

Gruppen skal derfor anbefale, at Narkotikarådet snarest udsender gruppens anbefaling til alle relevante instanser og fremhæver den vigtige skadesforebyggende virkning et sådant tiltag vil have.

Om ønsket skal gruppen gerne vende tilbage med nærmere oplysninger om, hvor og hvordan billige vandampuller kan fremskaffes.

 

Bilag 2:

Manglen på adgang til rent vand på Maria Kirke Plads.Af Nina Brunés

Det er et faktum at der er et særdeles aktivt stofmisbrug på Maria Kirke Plads.

Det er et faktum at der skal anvendes vand for at opløse stoffet inden det injiceres.

Der er ikke adgang til rent vand uden for kirkens åbningstid.

Det er ikke muligt at hente vand i de nærliggende forretninger, hoteller eller udskænkningssteder.

Brugerne er ikke velkomne.

Resultatet er, at alle former for uhensigtsmæssig væske i stedet anvendes.

Eksempelvis øl, sodavand, juice, kakaomælk m.m.

Ofte trækkes væske fra efterladte bægere eller beholdere indeholdende ukendte komponenter.

Det kan være inficeret med diverse bakterier og vira eller kemiske forbindelser, hvis helbredsmæssige konsekvenser hos den enkelte er uoverskuelige.

Nogle trækker vand op fra vandpytter. I og med at der ikke er adgang til toiletter, er disse vandpytter dels opstået på grund af urinering og dels på grund af regn.

Regnvandet i København er ikke injicerbart.

Tilføres der vand i værktøjssættene, vil vi formodentlig kunne reducere ganske mange skader i forbindelse med det intravenøse misbrug.

Dels vil den enkelte stofbruger opleve færre helbredsmæssige problemer, og dels vil samfundet undgå unødige udgifter i form af pleje og behandling af de opståede skader.

This information is only for people who are mature enough to respect the dangers involved with injecting heroin. These dangers include physical and mental addiction and the possibility of contracting a terrible disease like AIDS or hepatitis if the user doesn’t take the time to be as sanitary as possible and NOT ever SHARE NEEDLES!.
Being on heroin is exactly the same (albeit more powerful) as being on pain pills like Vicodin, Percodan, MS-Contin, etc. It gives a pleasant feeling of well-being just like being high on pain pills: warm, drowsy, a tiny bit itchy. The only way to get anywhere near one’s money’s worth is to shoot it (unless one comes across snortable stuff like China White, almost-pure powder heroin). Smoking it is a terrible waste which, by the way, isn’t done by putting on top of buds and hitting it with a direct flame.

It’s done by “Chasing the Dragon”: it’s put on aluminum foil and heated from the bottom and allowed to run down the foil if possible while inhaling the smoke. From personal experience, the user can be on heroin for a few days straight ( a quarter-gram or so per day ) and stop cold- turkey with no symptoms of physical withdrawl whatsoever.

Staying on it for periods longer than this is playing with fire.

What is a good dosage of heroin for a beginner to start with?

Purity of street drugs can vary so much that it would be dangerous to give an estimate.

The first time the user tries it he or she should start out with a teeny, tiny bit and go up from there until the user gets an idea of what a good dose is.

Personally, it’s a good idea to always inject half of the dose and wait a minute ( leaving the needle in ) to see how it feels and then inject the rest.

**************************************************************************

This information is only for people who are mature enough to respect the dangers involved with injecting heroin. These dangers include physical and mental addiction and the possibility of contracting a terrible disease like AIDS or hepatitis if the user doesn’t take the time to be as sanitary as possible and NOT SHARE NEEDLES.

-Alcohol swabs are available in a box of about 100 for $2 at Safeway. -A commonly used syringe is the U-100. It is 1CC which is divided into 100 “units”.
-The bottom of a soda pop can is commonly used as a “spoon” to dissolve the heroin in because it is curved inward like a spoon. The bottom is torn off of a can as close to the bottom as possible.

Procedure:
· The “spoon” is thoroughly cleaned with an alcohol swab. In this example black tar heroin is used. In my area a $15 chunk is about the size of 2 tic-tac candies side-by-side and works just fine. It has no smell exept for a faint smell of vinegar. It comes wrapped in plastic inside a tiny balloon.
· A chunk is placed in the spoon.
· The syringe is used to suck up about 50-75 units of water and squirt it into the spoon.
· The spoon is then heated from the bottom with a lighter to make it dissolve better.
· The plunger can be pulled out of the syringe and used to stir the heroin solution.
· The end of the plunger should be clean before putting it back in the syringe.
· A piece of cotton is rolled into a ball a little bigger than a tic-tac.
· It is a good idea to clean one’s fingers with an alcohol swab before rolling the cotton.
· The cotton is dropped into the heroin and it puffs up like a sponge.
· The tip of the syringe is pushed into the center of the cotton and the plunger is slowly pulled back until all of the heroin is sucked in.
· This cotton is necessary to filter out any particles and such in the heroin solution.
· The area on the body chosen for injection is thoroughly cleaned with an alcohol swab.
· I think the spot on the bend of the arm is so commonly used because it’s so darned easy to get the needle into the vein properly.
· The needle is placed almost flat on the skin so it doesn’t get wiggled around too much.
· The needle is inserted so it goes down the length of the vein and not across it.
· Going across it just makes it way too easy to accidentally poke through the other side or pull out.
· Holding the syringe almost flat against the skin after the user feels the needle is deep enough in keeps the syringe from accidentally being jostled around and the needle being pulled out or pushed through the side of the vein.
· Now for the tricky part.
· The user has to make sure that the needle is in the vein before injecting.
· If the heroin is injected when the needle isn’t in the vein the heroin will just form a big heroin blister which takes hours and hours to get absorbed by the body.
· Usually it will burn while it’s being injected if it’s not going in the vein.
· This is one way to tell if it’s not going in the vein.
· The user should also keep a close eye to see if a blister is forming.
· When the needle is inserted the plunger is pulled slowly a tiny bit to see if blood comes in.
· This shows that it’s in the vein.
· Sometimes when the plunger is pulled, only a slow trickle of blood comes in and the rest is air.
· With practice it’s easier to tell if this trickle indicates a good enough insertion into the vein.
· Injecting a tiny bit of air ( about an eighth-inch ) with the heroin is harmless but if the user is nervous about this the syringe could be tilted so the air floats to the other end.
· From personal experience a quarter- inch (about 10 units) of air being injected with heroin is harmless but there’s no need to make a habit of injecting air. With a little practice the user can be pretty sure the heroin is going in the vein without first checking for blood but still checking for a burning feeling where it’s being injected or a blister forming.
· When trying heroin for the first time the user, of course, starts out with a tiny bit to see how his or her body reacts to it.
· As with pain pills sometimes the stomach gets queasy when the body isn’t used to it.
· In the case of an overdose the only thing I know to do is to keep the person up and walking around to keep the heart going.
· If medical attention is needed I’m pretty sure the paramedics use a drug called “narcan” which blocks the effects of opiate narcotics like heroin.

The last time I overdosed I was revived with Narcan. While it was a terrifying experience, I am extremely grateful to both the person who found me and the paramedic who saved my life. I overdosed because I used too much dope in too short a time period, and because I had taken a large quantity of viks, percs, and benzosN within the last 24 hours. Even as I did repeated shots, I knew I was using too much. But at the time that fact was irrelevant; the most important thing to me was to get out of my head! Looking back, I can say that I was stupid, acted irresponsibly and put a lot of people at risk for getting busted, or having to deal with a dead body upon arriving home. But that’s in retrospect.

One of the things outreach workers always tell us is not to use drugs alone. This is an excellent idea but not always a viable one. Being strung out is more about day to day survival and less about partying and being social. Furthermore, we often use drugs in isolation because of the social stigma. All of this makes it difficult for each of us to interact with other users.

From experience, I understand why it is safer to use with someone else. For instance, I know I am using too much if the other person is doing one shot for every five I do, or vice versa. Dangerous things can still happen, but at least you have a sounding board. Also, if you are using with someone else or a group of people, this would imply that you want to be around others (or have to because you have no choice) and therefore have to interact on a social level to some degree. If you are using by yourself, the implications are completely different. At least they are for me. When I use alone it is because I want to get as high as I can and not have to be accountable to anyone, or it means I have a habit–which would make it physically impossible to use with someone every time I do a shot.

When I make the choice to use by myself, it is usually for the reasons I stated above. It is not because I want to kill myself, and not because I don’t understand how to avoid overdosing, but because I am depressed and because I am bored. For a lot of people, I know it is either deeper than that, or it isn’t. Some people are on a suicide mission every time they use. Others just wanna get off. I am pretty clear about my intentions before and after I use, and yet that still does not prevent me from repeatedly overdosing.

Going back to the last time I od’ed, I was alone all night, while my husband was at work. The agreement was to wait for him to get home so we could get high together, but I was bored and decided I wanted to get a few shots in before he returned. In the five hours he was gone I did a ton of dope, and the fact that I was going to be gowedN N when he got back didn’t seem to matter all that much. In fact, when he finally came home, I was more than gowed—I was unconscious. Despite having fears about calling 911, he realized he could not revive me on his own. We were fortunate in that the cops did not respond to the call along with the paramedics.

Like all users, I have heard horrible things about Narcan. But, as I said in the beginning, I am grateful to the paramedic who administered it because if she hadn’t, I wouldn’t be alive. The paramedic who gave me the shot did not hate junkies. After I had been revived, she was decent enough to explain to me the steps she’d taken to bring me back. First, she took care of my breathing so I didn’t die while she was waiting to see how much Narcan was needed to revive me. Second, my breathing was monitored for over three hours to see whether I needed additonal shots. Getting hit with Narcan is fucked up. One minute you are unconscious, and the next minute you are completely straight. The main thing I remember about it is that I really wanted to get high again, and I couldn’t stop shaking or get my teeth to stop chattering. I was also super agitated, a feeling I spend a lot of time, energy and drugs trying to avoid. Narcan is scary; even the name makes me nauseous. (I’ve been with people who have been brought back from an OD with Narcan and just hearing the word “Narcan” makes them stand up and bolt from the door.) But no matter how tucked up it felt, if it had not been given to me by someone who knew what they were doing, I wouldn’t be writing this today.

I realize that within the Harm Reduction movement there is a debate among service providers surrounding the pros and cons of the distribution of Narcan. Until we understand the effects of consistent, widespread Narcan distribution. the debate should continue, without hindering users’ access to this potentially lifesaving tool. However, as an opiate user, I also feel it is imperative to let other opiate users know that a shot of Narcan will not revive someone from an overdose every time. Each overdose I have been involved in where Narcan was necessary has required more than one dose, administered over several hours. In fact, it has required repeated injections, and more importantly, someone who knew how to perform resuscitative breathing. Users have learned how to do this through their own self-education and through needle exchange programs that offer CPR training and overdose prevention groups. When you throw Narcan into the mix, you are merely providing an additional tool to prevent a lethal overdose. But, it should not be used exclusively in the absence of a more extensive program of overdose prevention and lifesaving tools.

The Harm Reduction Coalition (HRC) is committed to reducing drug-related harm among individuals and communities by initiating and promoting local, regional, and national harm reduction education, interventions, and community organizing. HRC fosters alternative models to conventional health and human services and drug treatment; challenges traditional client/provider relationships; and provides resources, educational materials, and support to health professionals and drug users in their communities to address drug-related harm.

The Harm Reduction Coalition believes in every individual’s right to health and well-being as well as in their competency to protect and help themselves, their loved ones, and their communities.

HIV-forebyggelse i fængsler inklusive uddeling af sprøjter og kanyler

Joachim Nelles, University Pshyciatric Services, Bern.

I Schweiz gøres der en stor indsats mod illegale stoffer.

Alligevel kan illegale stoffer fås over hele landet og brugen af dem er almindelig.

Selv om fængslerne anskues som lukkede systemer er situationen bag murene ikke meget bedre.

Vor første undersøgelse i Hindelbank fængslet viste fx at 45 ud af de 137 indsatte kvinder havde taget stoffer indenfor den sidste måned.

Denne procentdel svarer godt til en række internationale undersøgelser.

Eftersom fængselspopulationen hyppigere udviser risikoadfærd, som fælles brug af sprøjter og ubeskyttet sex, er forekomsten af infektiøse lidelser (HIV og hepatitis) betydeligt højere end blandt normalbefolkningen.

I Schweiz er incidensen af HIV 60 gange højere i fængslerne end i samfundet som helhed.

Den schweiziske regerings nuværende narkotikapolitik bygger på forbud, forebyggelse, behandling og skadesminimering.

Skadesminimering består af kondomuddeling, sprøjtebytte, fixer-rum, metadonbehandling, og derudover substitutionsbehandling med morfin, metadon eller heroin til intravenøst brug.

Selv om der er en stigende accept af skadesminimerende programmer i samfundet, er det vanskeligt at indføre dem i fængsler og sprøjteuddeling de er et stridens æble.

Måske er det fordi at harm reduction indenfor fængslets mure i særlig grad ses som en modsætning til forbudet mod stoffer.

De argumenter, som modstanderne byggede på, var at sprøjteuddeling ville forøge de indsattes narkotikabrug, og at de brugte sprøjter ville være en sundhedsrisiko og at sprøjter ville blive brugt som våben mod fængslets personale.

Trods protesterne blev der taget en række pragmatiske skridt til at sørge for uddeling af sprøjter i schweiziske fængsler.

Et af disse var Hindelbank projektet, der blev bakket op af den føderale schweiziske sundhedsstyrelse, som promoverede udviklingen politisk og – nok så vigtigt – økonomisk.

Stoffer og AIDS-forebyggelse i Hindelbank Fængsel

Hindelbank pilotprojektet fandt sted mellem juni 1994 og maj 1995.

Det forebyggende program og evalueringen blev udført af to forskellige uafhængige eksterne grupper.

Det forebyggende program bestod af undervisning for såvel store som og små grupper, af sociomedicinsk rådgivning, uddeling af informationsbrochurer og distribution af kondomer og sterile sprøjter.

Sprøjterne blev distribueret ved hjælp af en en-til-en bytteautomater, som blev installeret i hver af fængslets seks afdelinger.

Gruppemøder og personlig rådgivning fandt sted i lokaler, der var specielt indrettet til det.

Det forebyggende program rettede sig både til de indsatte og fængselspersonalet.

Informationsmøderne fokuserede på emner som hepatitis og HIV-infektioner, de dertil knyttede beskyttelsesforanstaltninger og førstehjælp i tilfælde af overdosering.

Gruppemøderne inkluderede diskussioner og rollespil og hele programmet blev gennemført på fire sprog, fransk, tysk, engelsk og spansk.

Efter afslutningen af pilotprojektet blev sprøjteuddeling fortsat, men de øvrige aktiviteter blev indskrænket, da der af økonomiske grunde kun var en sygeplejerske ansat til at udføre dem.

Den vigtigste opgave for den opfølgende evaluering i juni 1996, var at beskrive pilotprojektets indflydelse på stofmisbruget og den risikobetonende adfærd.

På baggrund af dybtgående interviews blev der udviklet et spørgeskema (også på fire sprog) som blev uddelt til de indsatte.

1. Adresse og administration

Kultur- og Socialforvaltningen

Socialmedicinsk Afsnit

Vindegade 18, Postboks 749

5100 Odense

Tlf.: 66 13 13 72, lok. 4081

Kontaktperson: Lena Boye

2. Målsætninger/målgruppe

Formålet er at sikre stofmisbrugere rene sprøjter og kanyler, således at risikoen for overførsel af blodbåren smitte f.eks. lidelser som HIV/AIDS og leverbetændelse minimeres, idet sprøjterne kun anvendes én gang og kun af den samme person.

Endvidere ved brug af rene kanyler at mindske risikoen for bylder.

Da der lægges vægt på en egentlig bytteordning er formålet også at mindske omgivelsernes gene og risiko ved henkastede sprøjter og kanyler.

Endelig kan den direkte personkontakt i forbindelse med bytningen danne grundlag for senere omsorgsmæssig eller behandlingsmæssig kontakt.

Målgruppen for ordningen er aktive intravenøse misbrugere, såvel de som i perioder har kontakt til behandlings-/omsorgssystemet, som de, der er ukendte for behandlingssystemet.

3. Projektbeskrivelse

Automaterne er placeret 3 steder i Odense, således at der også er mulighed for anonymt at sikre sig sprøjter/kanyler.

Der er en mindre egenbetaling, og der er i forbindelse med automaterne mulighed for at aflevere brugte remedier.

Et af byens apoteker sørger for opfyldning og tømning.

Derudover er der flere forskellige steder i byen placeret opsamlingsbokse til brugte kanyler.

Bytteordningen findes 3 steder i Odense – dels i kommunens behandlings-/rådgivningssted, dels i Værestedet for prostituerede stofmisbrugere og i være- og overnatningssted for socialt udstødte. Sidstnævnte drives af KFUK’s Sociale Arbejde og Kirkens Korshær, men med offentlig støtte.

I forbindelse med opstarten er der foretaget generel orientering om blodbårne, smitsomme sygdomme og hygiejne, herunder håndtering af sprøjter og kanyler. Alle steder er udstyret med bokse til det brugte materiale, handsker og “gribetænger”.

Endvidere er der udarbejdet orienteringsmateriale, som dels er rundsendt til læger og apoteker, og som dels udleveres på steder, hvor misbrugerne kommer.

Sprøjterne er 5 ml og nålene 0.5 x 16 mm, og enkelte steder udleveres bægre til vand. Der foretages som udgangspunkt bytte i forholdet 1:1.

4. Opstart

Sprøjtebytteordningen er startet af Odense Kommune som et led i en politisk beslutning om tiltag på stofmisbrugsområdet.

Det praktiske omkring betaling og styring foregår på kommunens socialmedicinske afsnit, mens de enkelte institutioner selv bestiller kanyler/sprøjter direkte fra apoteket.

Første automat blev opsat i 1990 ved AIDS Info, mens sprøjtebytteordningen og opsætning af containere er påbegyndt i 1997.

5. Økonomi

Automaterne er betalt af Fyns Amts Sundhedssekretariat, som også støtter med vedligeholdelse, dvs. påfyldning og tømning, forsikring og løbende reparationer. Odense Kommune har betalt for opsætning af automater, og betaler løbende elforbrug.

Automaterne koster ca. 35.000 kr. pr. stk., opsætning 3.000 kr. pr. stk., eltilslutning 3.000 kr. pr. stk. og elforbrug ca. 300 kr. pr. kvartal. Containerne tømmes/vedligeholdes af Odense Kommune, Miljø- og Teknikforvaltningen, og de har kostet ca. 1.000 kr. pr. stk.

Bytteordningen betales af Odense Kommune og administreres via socialmedicinsk afsnit, Kultur- og socialforvaltningen, mens tømning foregår via Miljø- og Teknikforvaltningen.

Der har siden opstarten i 1997 været stigende omsætning, således at der medio 1998 byttedes ca. 1.000 sprøjter/kanyler om ugen.

6. Erfaringer

Udvidelsen af ordningen i 1997 med yderligere automater, containere og bytteordninger har været relativt uproblematisk, og det er opfattelsen, at tilbuddet er et godt supplement til de øvrige behandlings-/omsorgstilbud, og er med til at mindske generne for omgivelserne, samtidigt med at væsentlige risikofaktorer for stofmisbrugerne mindskes.

Alle bruger begrebet, men ingen tydeliggør, hvad de mener – men at det har en positiv valør, er der ingen tvivl om.

Harm reduction eller skadesreduktion er et begreb, der er blevet skamredet. Alle bruger det, ingen tydeliggør, hvad de mener, men at det har en positiv valør, er der ingen tvivl om.

Derfor bruges det, når man vil sælge enhver tænkelig foranstaltning – det er skadesreducerende, siger man – og så skulle den være hjemme.

Dette forhold, at harm reduction på den ene side er forbundet med noget progressivt og nytænkende, og på den anden side er et så mangetydigt og diffust begreb, gør en afklaring påkrævet.

Nogle definitioner

Den alment accepterede definition af harm reduction er, at det drejer sig om tiltag med den målsætning at reducere skader som følge af stofmisbrug uden nødvendigvis at reducere brugen af stoffet.

Den ansvarlige for udformningen af behandlingspolitikken i Amsterdam, psykologen Buning, har formuleret det på følgende måde: “Hvis en person ikke er villig til at opgive sit stofbrug, bør vi være villige til at hjælpe den pågældende med at mindske de skader, han eller hun påfører sig selv eller andre”.

Så langt så godt! Noget mere problematisk bliver det imidlertid, når begrebet forsøges præciseret. Således skriver direktøren for Canadian Center on Drug Abuse, Eric Single, at skadesreduktionstænkningen har tre hovedpunkter:

Accept af brugerens afgørelse om at bruge stof, uden man dog af den grund støtter dette valg.

Respekt for brugeren og en behandling af ham som en person, der er ansvarlig for sin adfærd.

Neutralitet i forhold til stoffrihed. Dette betyder ikke, at det langsigtede mål ikke kan være stoffrihed, men det indebærer en prioritering af kortsigtede og realisable mål, der ikke indebærer stoffrihed.
Med de forbehold Single tager, er også dette spiseligt, men i den forkortede version, som man oftest præsenteres for, nemlig at harm reduction indebærer respekt for brugeren, accept af stof bruget og neutralitet i forhold til stoffri hed, risikerer det at blive problematisk.
For selvfølgelig skal vi udvise respekt for brugeren, det skal man i alt socialt arbejde. Og vi kan have forståelse for hans stofbrug, men derfra og til at acceptere brugen af stoffer og neutralitet i forhold til stoffrihed er der efter min mening et uacceptabelt stort spring.
Stofafhængighed og misbrug er hverken ønskværdigt eller acceptabelt, og det er rimeligt at opretholde en prioritet, der siger, at det er bedre at være stoffri end i metadonbehandling, og at det er bedre at være i metadonbehandling end at være på heroin.
Yderligere problematisk bliver det, når Single anfører: “Skadesreduktion drejer sig kun om tiltag, som forsøger at reducere stofrelaterede skader, uden at brugeren ophører med at bruge stoffer«.

Så snævert har man selvfølgelig lov til at definere harm reduction, og det er der mange, der gør, men så bliver det synonymt med det, vi normalt kalder lavtærskel – tilbud, dvs. sprøjteordninger, varmestuer, fixerum mv., også bør man efter min mening kaldet det det, og ikke kalde det harm reduction, som – når jeg skal bestemme – bør have karakter af et bredere og mere overordnet begreb.

Derfor er jeg mere på bølgelængde med amerikaneren Don des Jarlais m.fl., som specielt har taget harm reduction begrebet op i forbindelse med begrænsningen af HIV smitte. Han har følgende pragmatiske tilgang til begrebet:

Harm reduction simply calls for reducing the harmful effects of drug use. If reducing the drug use is the only way in which harmful consequences can be reduced, the reduction is necessary. For many types of drug-related harm, however, it is possible to reduce at least a substantial part of the harm without necessarily eliminating (or even reduc ing) the drug use itself«.

Med denne brede definition undgår man den skæve tankegang, at harm reduction kun er sådanne foranstaltninger, der sigter mod fortsat stofbrug. Dette er også bedre i overensstemmelse med den danske anvendelse af begrebet.

Begrebet herhjemme

Tanken om harm reduction har en relativ lang historie i Danmark, og fik sit officielle udtryk i behandlingsrapporten fra Alkohol- og Narkotikarådet, ‘At møde mennesket hvor det er…’, hvori man kan finde følgende betragtninger:

Hjælpen skal gives et indhold, der opleves meningsfuldt og rationelt af klienten. Konsekvensen heraf vil bl.a. være, at man opgiver det hidtidige krav om stoffrihed som betingelse for hjælp og i stedet udformer tilbudene således, at de er på niveau med stofmisbrugerens umiddelbare behov…

Behandlingstilbudene skal derfor ikke ensidigt sigte på at ‘helbrede’ misbruget men også kunne tilbyde rehabiliterende foranstaltninger, mens misbruget endnu foregår.

At prioritere rådgivning og en række akutte hjælpeforanstaltninger i tillæg til den hidtidige behandlingsmodel er ikke ensbetydende med en pessimistisk behandlingspolitik men …netop at tage stofmisbrugerne alvorligt .

Behandlingssystemets målsætninger bør være realistiske og opnåelige for stofmisbrugerne. Det betyder, at man må arbejde med et sæt af målsætninger, der under behandlingsforløbet kan bevæge sig fra den lavest mulige til den højest mulige forbedring af stofmisbrugerens livsvilkår…

Enhver behandlingsmæssig foranstaltning, der kan øge personens ressourcer eller reducere den pågældendes belastningsniveau, har derfor relevans.

Vi kaldte det ikke harm reduction dengang men talte om graduerede målsætninger. At der imidlertid er tale om en rendyrket harm reduction-politik, synes jeg, er åbenbart. Synspunktet bliver yderligere tydeliggjort i forbindelse med, at HIV/AIDS blev en realitet C omkring 1985/86, og ligesom i udlandet blev HIV en vigtig katalysator for harm reduction-tankegangen.

Et kronisk problem

Et andet vigtigt udgangspunkt var den stigende erkendelse af, at stofmisbrug har karakter af et kronisk problem, en kronisk lidelse om man vil, hvor udsigten til hurtig helbredelse – traditionelt forstået som stoffrihed – har ganske ringe udsigter.

Det er måske kommet tydeligst til udtryk i Lægeforeningens redegørelse om narkotikapolitik fra 1994, hvori det anføres:

“Flere både indenlandske og udenlandske kohorteundersøgelser har vist, at blivende stoffrihed (>3 år) og fravær af non-opioid og/eller alkoholmisbrug opnås relativt sjældent og ikke med en hyppighed på mere end 0,5 3 % årligt, stort set uafhængigt af, hvilken behandling de pågældende har modtaget.

Stofmisbrug er således en tilstand præget af kronicitet og stor recidivhyppighed. Hvis målsætningen for indsatsen er helbredelse, forstået som stoffrihed, er den som regel dømt til at mislykkes.

Dette er en problematik, der er velkendt for læger. En lang række somatiske og psykiske sygdomme kan ikke helbredes, men tilstanden kan kontrolleres, symptomer kan afhjælpes, komplikationer forebygges og patienten kan hjælpes til en bedre livskvalitet. Dette gælder også for stofmisbrug.

Målet for indsatsen bør være reduktion af skader, og det gælder både i forhold til den enkelte stofmisbruger og på det samfundsmæssige plan. En større kontrol med misbruget, en afkortning af de misbrugende episoder, bedre levevilkår, en mere socialt acceptabel livsform og mindre kriminalitet er til gavn både for den enkelte misbruger og samfundet«.

Grundlaget I behandlingsarbejdet

Det afgørende i harm reduction-tankegangen er ikke, sådan som det undertiden bliver fremstillet i udenlandsk litteratur, at stoffrihed undsiges som et relevant mål på enten kortere eller længere sigt, men at stoffrihed overhovedet ikke er et mål i sig selv, men kun et blandt flere andre midler til at hjælpe stofmisbrugerne til et bedre liv. Det er en pragmatisk og human tilgang til stofmisbrugsproblemet, som kan karakteriseres ved følgende punkter:

Det etiske grundlag er den samaritanske pligt og nytteetikken. Dvs. en solidaritet med stofmisbrugerne der tilsiger, at vi har pligt til at hjælpe dem, alene fordi de har hjælp behov. Men vi har ikke alene en pligt til at hjælpe, vi har også en pligt til at forsøge at sikre, at den hjælp, vi tilbyder, har en reel nyttevirkning.

 

Pragmatisme. Dette udspringer af nytteetikken. Det, vi foretager os, skal være teoretisk velfunderet, og virkningerne af vore tiltag skal være dokumenterede, og er de ikke det, skal de forsøges dokumenteret. Harm reduction skal være rationelt begrundet.

Realisme. Det er lidt i forlængelse af det ovenstående. Vi skal have en rigtig forståelse af stofmisbrugsproblemet og dettes langvarighed samt sætte os realistiske mål, der ikke udstøder klienterne. Det er undertiden (ofte) relevant at symptombehandle og forebygge komplilkationer fremfor at ‘helbrede’. Det bedste må ikke blive det godes fjende.

Kapacitet og differentiering. Hvis vi skal hjælpe stofmisbrugerne, er det nødvendigt, at vi etablerer en kapacitet, der modsvarer behovet. Det er meget banalt, men glemmes undertiden. Lige så vigtigt er det, at behandlingsapparatet er differentieret for at sikre, at der er et tilbud til alle. Og endelig skal man gøre sig klart, at harm reduction ikke er noget, der karakteriseres ved foranstaltningstypen, men at det primært er en metode eller indfaldsvinkel ved tilrettelæggelsen af behandlingsarbejdet.

Et valg blandt flere

Det er vigtigt at gøre sig klart, at harm reduction ikke indebærer andet og mere, end at man i sine valg af foranstaltninger skal forsøge at reduce re de skadelige konsekvenser af stofmisbrug såvel på det individuelle som på det samfundsmæssige plan. Det er en strategi, der hviler på den erkendelse, at der aldrig kun findes en rigtig løsning på sammensatte problemer.

Det indebærer, at et kompliceret problem som stofmisbrug skal forsøges afhjulpet (ikke løst) på mange forskellige måder, og at ikke alle foranstaltninger nødvendigvis skal have stoffrihed som mål.

Og endelig er det et koncept, hvor man har gjort sig klart, at enhver foranstaltning ikke alene kan resultere i nogle ønskede, tilsigtede effekter, men også har nogle skadevirkninger. Det gælder, uanset om vi taler om kontrolpolitik eller herointildeling.

Harm reduction er således kun udtryk for, at man ikke går efter utopier, men gør det, som er praktisk muligt inden for de givne økonomiske rammer, som er teoretisk og erfaringsmæssigt velbegrundet, som ikke er behæftet med for mange skadevirkninger, og som er cost effektivt, samt lader det ligge, som ikke virker.

Harm reduction indebærer således ikke værdineutralitet f.eks. i forhold til stoffrihed. Det indebærer ikke, at man undlader at prioritere. Og det indebærer ikke, at man ensidigt satser på lavtærskeltilbud på bekostning af behandling.

I min verden er den vigtige harm reduction foranstaltning et veludbygget, differentieret behandlingssystem af høj kvalitet, således at man sikrer stofmisbrugerne en reel behandlingsret.

Dette er efter min mening også en etisk forpligtigelse, et udtryk for den samaritanske pligt, der tilsiger en solidarisk hjælp til samfundets svage og .udstødte. Dette skal understøttes af en socialpolitik, der så vidt muligt sikrer stofmisbrugerne en egen bolig og et rimeligt forsørgelsesgrundlag.

Det er det basale, det essentielle, som så i det omfang, det er nødvendigt, kan og skal suppleres med forskellige lavtærskeltilbud, f.eks. metadonbehandling uden alt for megen kontrol, hvor vægten ikke så meget lægges på rehabiliterende foranstaltninger som på bevarelsen af et socialt funktionsniveau og overlevelse, herberger, varmestuer, sprøjteordninger i og uden for fængslerne m.v.

Men det er udtryk for kynisme og svigt over for stofmisbrugerne, hvis lavtærskeltilbuddene bliver det centrale på bekostning af reelle behandlingstilbud.

“Når jeg anvender et ord,” sagde Klumpe Dumpe temmelig hånligt, “så betyder det lige netop, hvad jeg vil have, det skal betyde – hverken mere eller mindre”. “Men spørgsmålet er”, sagde Alice, “om du kan få ordene til at betyde vidt forskellige ting”. “ Spørgsmålet er”, sagde Klumpe Dumpe, “hvem det er, der bestemmer. Det er det, der er afgørende”.

(Lewis Caroll: Bag spejlet)

Artiklen er baseret på et foredrag på Socialministeriets 2. nationale konference om Socialt Udstødte og Truede Grupper.

Peter Ege socialoverlæge i Socialdirektoratet, Københavns Kommune, fra 1994, og medlem af Narkotikarådet.

I utgangspunktet vil trolig de fleste norske politikere i dag si at de er mot skade- reduksjon som tilnærming til narkotikaproblemet. Likevel har de vedtatt innført en del tiltak som må karakteriseres som skadereduksjon. Sprøytebussen i Oslo har eksistert siden 1988. Internasjonal forskning har vist svært tydelig at slike tiltak reduserer utbredelsen av hiv- smitte blant sprøytemisbrukerne. Forskningen tyder også på at tiltaket ikke øker bruken av sprøyter, selv om dette ikke er like omfattende kartlagt. Ettersom stoffene oppfattes som samfunnsfiende nummer én, kan en fortsatt møte forskrekkelse over sprøytebussen i folkedypet: “Tenk å hjelpe de narkomane med utstyret de bruker!” Sprøytebussen er ikke et stofftiltak, men et helsetiltak rettet mot en ekstremt alvorlig sykdom. Flere undersøkelser viser at dødeligheten hos “tunge” stoffmisbrukere er rundt 2 % pr. år, mens dødeligheten av aids er langt høyere. Forskningsmessig synes derfor tiltaket å være vel underbygget. Metadon til hiv-positive sprøytemisbrukere med langtkommen immunsvikt startet som et prosjekt i 1992 og er nå et permanent tiltak i Oslo (“HivMet”). Dette er lite kontroversielt. Metadon til langtkomne sprøytemisbrukere som ikke er hiv-positive har fra 1994 vært drevet i Oslo som et statsfinansiert prosjekt (“MiO”). Antallet er begrenset til 50, deltakerne må være over 30 år, fra Oslo og må ha flere mislykte behandlingsforsøk bak seg. Tiltaket skal evalueres etter 3 år. Internasjonal forskning har vist at metadonbehandling på visse premisser og under god kontroll har positiv virkning på pasientenes funksjonsevne. I behandlingsapparatet er en engstelig for at metadon skal erstatte annen behandling, slik en har sett tegn til i enkelte andre land. For å fungere tilfredsstillende i samfunnet trenger de fleste klientene langt mer enn metadon, så det synes å være grunn til å fortsatt holde en restriktiv linje. Prosjekt oppsøkende helseteam ble opprettet i 1992 som en reaksjon på økningen i overdosedødsfall. Ettersom tiltaket spesielt skulle forebygge overdoser, kunne tiltakets hovedstrategi vanskelig være å fortelle misbrukerne at de skulle slutte helt med stoff. I praksis må dette tiltaket også sees som et skadereduserende tiltak. Akutt-, omsorgs- og rehabiliteringsinstitusjoner (avrusningsstasjoner, hybelhus) har også klare skadereduserende funksjoner, selv om de i prinsippet er ledd i en behandlingskjede. I Norge har disse skadereduserende tiltakene blitt innført uten at det er skjedd på bekostning av behandlingstiltakene som primært sikter mot rusfrihet. De har ikke utgjort noen trussel mot norsk narkotikapolitikk. Noen andre former for skadereduksjon De land og byer som i dag snakker høyest om skadereduksjon, er i Nederland, Tyskland, Australia, Storbritannia og Sveits. De skadereduserende tiltak er mange. Avkriminalisering omtales ofte som et skadereduserende tiltak. Det reduserer trolig de tunge, kroniske stoffmisbrukernes problemer, men det er like sannsynlig at dette senker terskelen for bruk av stoffene. En restriktiv holdning er derfor ikke vanskelig å begrunne, selv om den store forskjellsbehandlingen i forhold til alkohol og tobakk er et ømt punkt i dagens rådende holdninger. Kontakt- og rådgivningssentre for stoffmisbrukere er opprettet i mange europeiske byer. De byr rådgivning, et sted å være, undertiden kondomer og rene sprøyter, evt. medisinsk hjelp. PRO-sentret i Oslo kan sies å likne på dette. Forskrivning av heroin foregår i dag i betydelig utstrekning i Storbritannia, Nederland, Sveits og Italia. Det er ikke vist at dette er mere virksomt enn forskrivning av metadon, og det har noen klare ulemper i forhold til metadon. Det anses pr. i dag derfor ikke aktuelt i Norge. Fristeder der sprøyter kan settes under relativt hygieniske forhold finnes særlig i Sveits, der flere byer har sine “Gassenzimmer”. I tillegg har Zürich sitt velkjente område hvor sprøytemisbrukerne kan komme og sette sine “skudd”, og Bern og Basel har mindre slike områder. Det foreligger neppe undersøkelser som kan fortelle om de bedre kår som dette byr misbrukerne, oppveies av økt bruk av sprøyter når det kan foregå i mer trygge og renslige omgivelser. Vurderingen av de enkelte skadereduserende tiltak vil måtte ta hensyn til følgende problemstilling: I hvilken grad vil tiltak som gjør livet lettere, tryggere og sunnere for sprøytemisbrukerne øke rekrutteringen og omfanget av stoffmisbruk? Ofte er dette vanskelig å klargjøre ved fakta og forskning. Da blir påstand stående mot påstand, og underliggende ideologiske holdninger vil derfor bli avgjørende. Flere av tiltakene i andre land står i nokså klar motsetning til norsk narkotikapolitikk. Konklusjon: Ikke for eller mot skadereduksjon I diskusjonen om de tiltak som kalles skadereduksjon tror jeg en skal holde følgende klart for seg: I internasjonal debatt ser en at de som generelt sier de er for skadereduksjon, gjerne også er for liberalisering av stoffene. En kan si at stoffliberalister langt på vei har erobret begrepet. Det vil si at hvis man sier man er for skadereduksjon, oppfattes man trolig som tilhenger av liberalisering. Da vil debatten dreie seg om for og mot liberalisering i steden for å dreie seg om tiltak for skadereduksjon. Dersom man vil argumentere for ett eller noen tiltak som kalles skadereduksjon, og ikke vil ønsker å bli oppfattet som stoffliberalist, er det trolig klokest å unnlate å bruke ordet skadereduksjon og isteden konsentrere diskusjonen om det enkelte tiltak. I fagtidsskriftene finner vi mange forskningsrapporter om effekter av enkelte skadereduserende tiltak. Slik bør debatten være: Hver enkelt type tiltak drøftes på bakgrunn av fakta, ikke som en generell debatt for og mot skadereduksjon. På alkoholområdet er skadereduksjon en viktig, kanskje for mange den viktigste, strategi. På stoff-området er begrepet skadereduksjon blitt så mye et fy-ord at dersom en skal foreslå et skadereduserende tiltak, er det neppe lurt å fremme forslaget under overskriften skadereduksjon. Informationerne er hentet fra “Rusinfo” rusmiddeletaten Oslo Kommune d.30.1.98. af Brugerforeningen/København

af Karen Ellen Spannow I februar var der i Amsterdam en konference om, hvilke tiltag verdens forskellige lande har i relation til fængslede narkomaners sundhedstilstand. Alene i Europa er der hvert år ca. 600.000 mennesker, der i en kortere eller længere periode opholder sig bag tremmer på en af de ca. 300.000 europæiske fængselspladser. Heraf er ca. halvdelen stofmisbrugere og en væsentlig del af disse har i det mindste ind imellem et intravenøst stofbrug. Hvis man beskedent antager, at enhver indsat i gennemsnit har nær kontakt til ca. 3 personer, er der i Europa hvert år op imod 2 mio. mennesker, hvis helbred kan blive påvirket af den (eventuelt mangelfulde) sundhedsindsats, der bliver fangerne til del, i relation til smitsomme sygdomme. HIV er naturligvis den mest frygtede infektion, men forskellige typer af hepatitis forekommer langt hyppigere og bør tages lige så alvorligt, da de også kan indebære alvorlig sygdom og død. I almindelighed kan det konstateres, at mange af de indsatte narkomaner aldrig har fået behandlingstilbud uden for fængslet, og det er en udbredt opfattelse, at de indsatte bruger tiden i fængslet til at trappe indtagelsen af stofferne noget ned og i en vis udstrækning til at komme til hægterne, få lidt sul på kroppen og få hvilet ud. Alligevel må det generelt konstateres, at indsatte narkomaner har dårligere betingelser for at forebygge komplikationer til stofmisbrug i fængslet, end de har udenfor. Det er således uhyre sjældent, at de indsatte narkomaner har adgang til rene sprøjter og i mange europæiske fængsler er det umuligt at komme i metadonbehandling, ligesom den øvrige lægelige behandling er utilstrækkelig. De indsatte bliver derfor ikke blot i overensstemmelse med deres dom berøvet deres frihedsrettigheder, men også deres ret til en sufficient forebyggende og behandlende indsats, som er en lovfæstet rettighed for alle borgere i og uden for fængslet. På et enkelt kvindefængsel i Schweiz (Hindelbank) er der opsat sprøjteautomater, men det er udelukkende på grund af den dertil knyttede læges civile ulydighed. På et fængsel for mænd, også i Schweiz, er der mulighed for, at de indsatte kan bede personalet om sprøjter, foreløbigt som et eksperiment. Evalueringen af sidstnævnte forsøg er ikke færdig, men der kan foreløbigt ikke tegnes et så positivt billede, som blandt de indsatte kvinder, hvor adgangen til sprøjter kun har givet positive resultater. Evaluering af forsøget (eller provokationen) i kvindefængslet viser, at der ikke indtages flere intravenøse stoffer end ellers. Der er opsat automater, hvor man skal indkaste en brugt sprøjte for at få en ny, og det er muligt for den enkelte, at hente en sådan ren sprøjte på en diskret måde uden at involvere personalet. Der har ikke været nogle tilfælde, hvor sprøjterne er blevet anvendt som våben. Muligheden for at få kondomer i fængslet er som hovedregel også begrænset i europæiske fængsler, selv om enhver ved, at sexdriften ikke forsvinder bag fængslets gitterporte. Men problemet er det samme som med sprøjterne, sex er officielt forbudt, og derfor kan der ikke udleveres prævention. Nu er problemet naturligvis ikke blot, at udlevere kondomer, men også at få folk til at bruge dem, så adgang til præventive midler gør det ikke alene, der må også gives forebyggende undervisning. Flere af konferencens oplægsholdere vurderede, at forholdene for indsatte, der er af udenlandsk herkomst, er væsentligt ringere, end for statsborgere. I nogle lande er andelen af udenlandske fanger ganske betydelig. Med henblik på sundhedstjenesten i fængslerne for de udenlandske indsatte er der blandt andet væsentlige problemer med tolkning. I mange tilfælde tilkaldes tolkene slet ikke, når der er tale om sygdomstilfælde, og med hensyn til forebyggende foranstaltninger og sundhedsoplysning i forhold til fremmedsprogede, står det også særdeles sløjt til. Desuden er der i fængslerne ikke tilstrækkeligt med personaleressourcer, til at der kan gøres en sundhedsfremmende indsats. Det kniber også i mange europæiske fængsler med at respektere syge fangers ret til fortrolighed behandling og dermed have mulighed for at holde en eventuel diagnose for sig selv. Især er det udbredt, at fangerne overfor fængselspersonalet skal angive grunden til, at de vil tale med lægen, også selv om denne oplysning efter reglerne ikke må afkræves, for at der kan aftales en konsultation hos lægen. Ikke mindst HIVforekomsten er medvirkende til at nedbryde respekten for privatlivets fred. Fængselspersonalet er forståeligt nok selv om det aktuelle risiko synes lille bekymrede for smitte, og i særdeleshed kan det give vanskeligheder i fængsler, hvor fangerne deltager i køkkentjeneste og lignende. Det er dog ikke blot systemernes skyld, at sundhedstjenesten ikke er, hvad den kunne og burde være. De indsatte har ofte mistro til samtlige myndigheder, inklusive sundhedsvæsenet og er ikke altid indstillet på samarbejde eller villige til at lade sig undersøge og behandle. Implikationerne af den mangelfulde sundhedstjeneste i fængslerne vil blive større i de kommende år, alene af den grund, at der kommer langt flere i fængsel. I USA, som jævnligt praler af at være både de første og største, er antallet af fængselspladser steget med 40 % siden 1990. Også i Europa, som ofte på længere sigt følger i det amerikanske kølvand, udvides faciliteterne i mange lande. I Holland, der har et image som en meget lidt straffende nation, er antallet af fængselspladser udvidet fra 8.000 til 12.000 fra 1994 til 1996. Desuden har man indført flere stoffri fængselsafdelinger (fra 275 pladser i 1994 til 446 i 1996, med planer om 1500 stoffri pladser i 1997). Halvdelen af de indsatte på stoffri afdelinger er ikke stofmisbrugere, men blot personer, der ikke ønsker sig udsat for de fristelser, som stoffer i fængslerne kan medføre. Oprettelsen af de stoffri afdelinger er ikke mindst sket under indtryk af presset fra den offentlige opinion, der i de seneste par år har stillet spørgsmålstegn ved den pragmatiske holdning til stofmisbrug, som har været udbredt i Holland. Der lægges nu langt mere pres på hollandske narkomaner for at de skal tage mod et tilbud om behandling. Derfor har man også i kriminalforsorgens regi startet 25 projekter, som giver indsatte mulighed for at få behandling, mens de er fængslede. Programmet består af et specielt motivationsopbyggende program i de første 9 måneder, hvor narkomanen er indsat på døgnbasis, siden fortsættes behandlingen samtidig med natfængsel i andre 9 måneder og efterfølges af 12 måneders rehabilitering, som skal føre frem til arbejde og/eller beskæftigelse og integration i et lokalt netværk. Af de 160 personer, som har påbegyndt programmet er 70 % stadig med, men det er for tidligt at vurdere langtidseffekterne af programmet. Generelt anbefalede oplægsholderne på konferencen tiltag i retning af disse hollandske projekter. De overordnede mål i forhold til kriminelle stofmisbrugere kan kort opsummeres som: 1) tidlig intervention, 2) behandling og forebyggelse i fængslerne, 3) om muligt behandling i stedet for fængsel, 4) ordentlig rehabilitering, som inddrager både arbejds og familieliv, 5) monitorering af behandlingsresultater så kvalitetsforbedrende metoder kan identificeres. WHO har udarbejdet en rapport om sundhedsfremme i fængsler, hvor en af konklusionerne er, at der faktisk er særdeles gode betingelser for at gøre en god indsats for fangernes (og dermed også deres familiers) sundhedstilstand. Da dette ikke sker, selv om det ud fra et overordnet public health synspunkt ville kunne betale sig, har WHO vedtaget en handlingsplan for at sikre forbedringer inden for dette felt.* Fra WHO’s side peges der også på, at adskillige rapporter om behandling for stofmisbrug i fængselsregi ikke tyder på, at der er dårligere resultater af behandlingen i fængslerne end udenfor. Der således ingen gode grunde til ikke at lægge mere energi i, at få forbedret sundhedssystemet i fængslerne også på dette område. De vellykkede programmer bygger ikke på tvang andet end den, der ligger i selve fængselssituationen men på motivation. Slår dette ikke til, må der også være mulighed for at indføre harm reduction strategier i fængslerne, som det sker udenfor. Omkring metadonbehandling i fængslet er problemet, at det kan være svært at iværksætte den psykosociale støtte, som kan optimere behandlingen. Igen er mangelen på personale og uddannelse til samme en forhindring. Det væsentligste er vel, at stofmisbrug uanset om det finder sted i fængsler eller ude i samfundet erkendes som et særdeles komplekst fænomen vævet sammen med socioøkonomiske og psykiske vanskeligheder. Og at det huskes, at stofmisbrugerne sundhedsmæssigt set er en integreret del af befolkningen, således at relevante tiltag har betydning langt ud over de ramtes rækker. * De relevante rapporter fra WHO kan rekvireres fra WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, 1200 Købehavn.